282 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Выписной эпикриз образец

Содержание

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Читать еще:  Что должен делать комплектовщик

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Выписной эпикриз образец

Иванов Антон Сергеевич, 10 лет, находился на обследовании и лечении в нефрологическом отделении областной детской клинической больницы города Омска с 10.09.05 по 12.10.05. Клинический диагноз:Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период обратного развития, с нарушением функций почек. Почечная недостаточность острого периода. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Обследование: Развернутый анализ крови от 11.09.05: время свертывания – 2 мин, время кровотечения – 30 сек., тромбоциты — 310×10 9 /л, гемоглобин – 121 г/л, СОЭ – 38 мм/ч, эритроциты – 4,1×10 12 /л, лейкоциты – 8,1×10 9 /л, Э – 2%, П – 2%, С – 60%, Л – 36%. Общий анализ мочи от 11.09.05: мутная, бурая, белок – 0,132 г/л, эритроциты – сплошь в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, цилиндры единичные эритроцитарные и гиалиновые. Суточный белок мочи от 12.09.05: 0,66 г/сутки. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты и лейкоциты не поддаются счету. Бакпосев мочи от 12.09.05: отрицательный. Проба Зимницкого от 13.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 400 мл, ДД – 150 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга от 11.09.05: клиренс по эндогенному креатинину – 42 мл/мин. Биохимия крови от 11.09.05: креатинин – 136 мкмоль/литр, мочевина – 9,2 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40%, α1-глобулины – 4% , α2-глобулины – 9%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины – 21% . Иммунобиохимические тесты: АСЛО -750 ед. Гемостаз: АЧТВ — 40 с, ПВ — 21 с, ТВ — 26 с.

ЭКГ: электрическая ось сердца расположена вертикально, ритм синусовый, ЧСС – 68-72 в 1 мин, метаболические изменения в миокарде. УЗИ абдоминальное и почек: почки расположены в обычном месте, размеры увеличены, диффузные изменения в паренхиме почек. Допплерография почек: обеднение кровотока в корковом веществе, снижение индекса резистентности. Осмотр окулиста сужение артерий на глазном дне, отек диска зрительного нерва. Осмотр оториноларинголога: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Лечение:постельный режим, диета №7, бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в день в/м 10 дней, цефазолин по 1 г 4 раза в день в/м 10 дней, кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 дней, бициллин-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в/м, гепарин 150 ЕД/кг в сутки с постепенной отменой (30 дней), курантил 50 мг 3 раза в день, эналаприл 5 мг 2 раза в день 14 дней, 2,5 мг 2 раза в день 16 дней, аевит 100 мг 1 раз в сутки 21 день, глюкоза 10% р-р 200 мл + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в капельно, с последующим введением фуросемида 40 мг струйно №5.

В результате лечения у больного отмечалась положительная динамика: исчезли отеки и артериальная гипертензия, нормализовались измененные лабораторные показатели, восстановились нарушенные функции почек.

Обследование при выписке. Развернутый анализ крови от 11.10.05: время свертывания – 3 мин, время кровотечения – 40 сек., тромбоциты — 270×10 9 /л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 18 мм/ч, эритроциты – 4,2×10 12 /л, лейкоциты – 6,1×10 9 /л, Э – 3%, П – 3%, С – 63%, Л – 31%. Общий анализ мочи от 11.10.05: прозрачная, светло-желтая, белок – отрицательный, эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Суточный белок мочи от 8.10.05: отрицательный. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты – 2,2×10 6 /сутки и лейкоциты – 0,4×10 6 /сутки. Проба Зимницкого от 9.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 800 мл, ДД – 550 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга: клиренс по эндогенному креатинину – 82 мл/мин.

Мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии с лечебно-профилактическими рекомендациями:

Д-III. Диспансерное наблюдение нефролога в течение 5 лет

Контроль нефролога через 1 месяц с дальнейшими рекомендациями.

Диета №7 + 100 г. мяса + 1 г. соли.

Курантил 50 мг 3 раза в день (1 месяц).

Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день под контролем АД (1 месяц).

Бициллин-5 1,5 млн. ЕД в/м через 3 недели.

Контроль общего анализа крови через 10 дней.

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Читать еще:  Чем отличается договор поставки от договора подряда

Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
  • Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

Правила написания посмертного эпикриза в истории болезни

Отличие истории болезни от эпикриза.

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте

Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, который привел к смерти пациента.

Он включает в себя несколько формулировок:

  • основной диагноз – это соответствующая МКБ-10 нозологическая форма, которая записывается в общепринятых терминах. Это основная причина смерти, которая самостоятельно или через осложнения болезни привела к наступлению смерти пациента;
  • перечисление осложнений основной болезни, которые могли быть смертельными (непосредственная причина смерти);
  • в выписной эпикриз также вносятся конкурирующие болезни. Это те болезни пациента, которые были выявлены у него наряду с основнымзаболеванием и также могли привести к летальному исходу. Например, основным заболеванием пациента являлся рак последней стадии, а конкурирующим – инфаркт миокарда;
  • сочетанные болезни. Формулировка, которая также вносится в посмертный эпикриз в амбулаторной карте (пример), когда у пациента были болезни, которые сами по себе не могли привести его к смерти, но взаимно отягощали друг друга, ухудшая состояние больного. Эти болезни также вносятся в основной диагноз. Например, ишемическая болезнь сердца и хирургическая патология;
  • фоновые заболевания. Также должны быть в эпикризе, поскольку они не связаны с основной болезнью, но участвуют в его развитии или обуславливающие его, или приводящие к смертельным осложнениям. В посмертном эпикризе занимают 2 или 3 место после основного заболевания. Например, развитие алкоголизма и сахарного диабета могли стать фоном для развития у пациента туберкулеза;
  • сопутствующие болезни. Это болезни, которые никак не связаны с основным заболеванием и не могли привести к смерти пациента. Однако, факт влияния на смерть необходимо доказать в ходе посмертных исследований.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.
Читать еще:  Как делают хозяйственное мыло на производстве

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Эпикриз

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом. К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:

  • профилактику;
  • санитарную гигиену;
  • диагностику;
  • лечение.

Вся медицинская документация делится на:

Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде.

Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

Консультация юриста

Внимание Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Посмертный Эпикриз Образец Написания В Амбулаторной Карте. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. Форма 027у& & можно привести в пример огромное количество моментов, когда появляется острая нужность.
Его точная копия переносится в амбулаторную карту больного. Спецу зависнешь посмертный эпикриз эталон написания в амбулаторной карте вышел, сел. Вкладыш Этапный эпикриз на ВКК заполняется. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше. Спецу зависнешь посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте получился, сел.
Посмертный эпикриз образец написания.

Бесплатная консультация юриста

В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Понятие «этапный эпикриз» в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности.

Бесплатная юридическая помощь

Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания.

Отличие истории болезни от эпикриза История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

эпикриза

Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза») жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

Оформление посмертного эпикриза

Посмертный эпикриз, образец написания в амбулаторной карте, который будет рассмотрен далее, представляет собой документ, который оформляется в ЛПУ в случае смерти пациента.

Форма утверждена приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года, она используется медучреждениями всех организационно-правовых форм.

Формулируя эпикриз в амбулаторной карте, врач больного должен отразить в нем следующие сведения:

  1. Фамилия, имя и отчество пациента.
  2. Его полный возраст на момент смерти.
  3. Время и дату поступления пациента в медучреждение.
  4. Время наступления смерти.
  5. Диагноз от медучреждения, из которого поступил пациент.
  6. Диагнозы пациента – предварительный и заключительный.

Посмертный эпикриз, в шаблоне для амбулаторной карты, включает в себя также данные осмотра пациента, его анамнеза, результаты проведенных исследований, начиная с развития болезни и до момента смерти.

Также в эпикризе описывается лечение, назначенное пациенту, виды проведенных обследований.

В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

Источники:

http://www.syl.ru/article/212141/new_vyipisnoy-epikriz-vidyi-oformlenie-obrazets-vyipisnogo-epikriza
http://studfile.net/preview/6065859/page:7/
http://fb.ru/article/304019/etapnyiy-epikriz-primer-napisaniya
http://kor66.ru/konfiskaciya/2617-pravila-napisaniya-posmertnogo-yepikriza-v-istorii-bolezni.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector